Приложение N 2 к Положению

о психолого-медико-педагогической комиссии, утвержденному приказом

Министерства просвещения

Российской Федерации от 1 ноября 2024 г. N 763

 

Рекомендуемый образец

 

БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

 

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПСИХОЛОГОПЕДАГОГИЧЕСКОГО КОНСИЛИУМА

ОРГАНИЗАЦИИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЙ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

(СПЕЦИАЛИСТА (СПЕЦИАЛИСТОВ),

ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПСИХОЛОГО-

ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ

ОБУЧАЮЩЕГОСЯ)

 

 

                                Фамилия, имя, отчество (при наличии) обучающегося:             

                                Дата рождения обучающегося:                                                     

 

 

1.   Общие сведения

 

 

            1.1. Группа или класс обучения на день подготовки представления:                    

 

1.2. Дата зачисления в организацию, осуществляющую образовательную               деятельность:

 

1.3. Наименование и вариант (при наличии) образовательной программы, по которой   организовано образование обучающегося:

1.4. Форма получения образования (выбрать нужное):

 

                                                в организации, осуществляющей образовательную

деятельность (в группе комбинированной направленности, в группе компенсирующей направленности, в группе общеразвивающей направленности, в группе оздоровительной направленности, в общеобразовательном классе, в инклюзивном классе, в отдельном (коррекционном) классе для обучающихся с (указать категорию обучающихся с ограниченными возможностями здоровья), на дому, в медицинской организации, в иной группе или классе (указать, какой) (выбрать нужное);

                                                вне организации, осуществляющей образовательную

деятельность (в форме семейного образования, в форме самообразования (выбрать нужное).

1.5. Использование при реализации образовательной программы электронного обучения, дистанционных образовательных технологий (выбрать нужное):

 

  да;       нет.

1.6. Использование сетевой формы реализации образовательной программы (выбрать нужное):

 

  да;       нет.

1.7. Факты, способные повлиять на поведение и успеваемость обучающегося (в образовательной организации): переход из одной образовательной организации в другую образовательную организацию (указать причину), перевод в другой класс, замена учителя начальных классов (однократная, повторная (выбрать нужное), межличностные конфликты в среде сверстников; конфликт семьи с образовательной организацией; обучение на основе индивидуального учебного плана; обучение на дому; повторное обучение в классе; наличие частых и (или) хронических заболеваний; частые пропуски учебных занятий; иное (указать) (выбрать нужное).

1.8. Состав семьи (указать, с кем проживает обучающийся, родственные связи, наличие братьев и (или) сестер).

1.9. Трудности, переживаемые в семье: материальные; в связи с бракоразводным процессом; в связи с переездом в другой город или страну; плохое владение русским языком одного или нескольких членов семьи; низкий уровень образования одного или нескольких членов семьи; проживание с одним или несколькими членами семьи с антисоциальным поведением и (или) психическими расстройствами (выбрать нужное);

 

2.   Сведения об условиях и результатах обучения

2.1. Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного, коммуникативного и личностного развития обучающегося на момент поступления в организацию, осуществляющую образовательную деятельность (указать в соотношении с возрастными нормами развития).

2.2. Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного, коммуникативного и личностного развития обучающегося на момент подготовки представления (указать в соотношении с возрастными нормами развития).

2.3. Характеристика динамики познавательного, речевого, двигательного, коммуникативного и личностного развития обучающегося за __________ (указать период).

2.4. Характеристика динамики деятельности (практической, игровой, продуктивной) обучающегося за ___________ (указать период) <6>.

2.5. Характеристика динамики освоения образовательной программы обучающегося (указать соответствие объема знаний, умений и навыков требованиям федеральной основной образовательной программы, в том числе адаптированной, или, для обучающегося по программе дошкольного образования - достижение целевых ориентиров (в соответствии с годом обучения) или, для обучающегося по программе основного общего образования, среднего общего образования, профессионального образования - достижение образовательных результатов в соответствии с годом обучения в отдельных образовательных областях).

2.6. Индивидуальные особенности обучающегося, влияющие на результат обучения (указываются особенности: мотивации к обучению; коммуникации с педагогами и одноклассниками; ситуации, в которых возникает эмоциональная напряженность; уровень истощаемости и иные особенности обучающегося).

2.7. Отношение семьи к трудностям обучающегося.

2.8. Организация коррекционно-развивающей и психолого-педагогической помощи для обучающегося (указывается: направление (направления) работы и специалисты психологопедагогического сопровождения, участвующие в ней; регулярность посещения занятий; характеристика результатов).

2.9. Характеристики взросления (указывается: характер занятости во внеучебное время; отношение к учебе; отношение к педагогическому воздействию; характер и значимость общения со сверстниками; значимость виртуального общения; способность критически оценивать свои поступки и поступки окружающих; самооценка; особенности психосексуального развития (при наличии); религиозные убеждения (при наличии, с указанием характера проявления (навязывает другим, или не актуализирует) жизненные планы и профессиональные намерения).

2.10. Характеристика поведенческих девиаций <7> (указывается: совершенные в прошлом или текущие правонарушения; наличие самовольных уходов из дома и (или) бродяжничества; проявления агрессии (физической и (или) вербальной); склонность к насилию; отношение к курению, алкоголю, наркотика и иным психоактивным веществам); сквернословие; отношение к компьютерным играм; повышенная внушаемость; дезадаптивные черты личности).

2.11. Информация о проведении индивидуальной профилактической работы.

2.12. Дополнительная информация (указывается: хобби, увлечения, интересы; принадлежность к молодежной субкультуре (субкультурам).

2.13. Общий вывод о необходимости уточнения, изменения, подтверждения образовательного маршрута обучающегося, создания условий для коррекции нарушений развития и социальной адаптации и (или) условий проведения индивидуальной профилактической работы.

 

Приложение: (сведения о текущей успеваемости, о результатах промежуточной аттестации по учебным предметам, копия приказа об организации обучения на дому и (или) в медицинской организации).

 

Дата составления представления.
Руководитель                          подпись организации, осуществляющей образовательную деятельность:		Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Председатель психологопедагогического консилиума (при наличии)

подпись

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Члены психологопедагогического консилиума или специалист (специалисты), осуществляющие психологопедагогическое сопровождение обучающегося

подпись

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   

                                                Печать организации, осуществляющей образовательную

деятельность

 

--------------------

<6> Для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья (с нарушением интеллекта).

<7> Для подростков и несовершеннолетних, находящихся в социально опасном положении.